Advies voor het eerste consult

Om het eerste consult (1,5 uur) soepel te laten verlopen is het verstandig de volgende gegevens in te vullen en te versturen. U kunt ook de vragen kopiëren en per e-mail versturen.

* Volledige naam en adresgegevens;
* geboortedatum;
* medicijngebruik of andere middelen (supplementen) die u gebruikt;
* uw klachten en moment van ontstaan, bijzonderheden en eigen bevindingen;
* de behandelingen die u al ondergaan hebt en het resultaat daarvan;
* overige punten die u het vermelden waard vindt.

Digitaal formulier:

Vul hier de antwoorden van de eerste consultvragen in.

* Verplicht veld.

Naam:*

Telefoonnummer:*

Email:*

Geboortedatum:*

Adres (straatnaam, huisnummer, postcode, plaats):*

Medicijngebruik of andere middelen (supplementen) die u gebruikt:

Uw klachten en moment van ontstaan, bijzonderheden en eigen bevindingen:

De behandelingen die u al ondergaan hebt en het resultaat daarvan:

Opmerkingen/toevoegingen:

Akkoord Algemene Voorwaarden (zie onderaan dit formulier)*

Dank u voor het insturen van uw formulier. Er wordt zo spoedig mogelijk contact met u opgenomen.

Uw gegevens worden gewaarborgd op een veilige manier en niet verstrekt aan externe partijen.
De gegevens mogen alleen voor administratieve doelen en niet voor marketingdoeleinden worden gebruikt.

Algemene Voorwaarden